居宅サービス事業所が、サービス提供月の翌月1日?10日までの間に、提供したサービスの介護給付費請求書とともに、各都道府県の国民健康保険団体連合会に送付する書類です。介護給付費請求の明細を記載した書類で、たとえば生活保護者の場合、40?64歳までの場合は明細書の公費欄に記入し、65歳以上の場合は90%分を保険給付欄に、10%分を公費欄に記入する形で作成します。
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